関連施設の有田病院・いいでの里(老健)にも申込みができる「関連施設共通申込書」を作成しましたので、ご活用くださいますようにお願い致します。

また、かかりつけ医様・介護支援専門員様にご負担をかけしないように「診療情報提供書」及び「緊急ショートの情報提供書」に関する様々な書式データをダウンロードできるようにしました。

 

ご活用くださいますようにお願い致します。

 

書式のダウンロード

Wordで作成されています。

当施設に入所される時には、入居者様の状態を把握させて頂いた上で今後のケアに活かすようにするため、かかりつけ医の先生より「診療情報提供書」を頂くことにしております。

 

入居希望者様・ご家族様からご依頼されることがありましたら、ご多忙の折、誠に恐縮ではありますがご記入のほどを何卒宜しくお願い致します。

 

つきましては、施設用の診療情報提供書ないしは下記からデータをダウンロードしてご記入をしてくださいますようにお願い致します。

 

当施設に入所申込みをされる時に、関連施設である有田病院、いいでの里(老健)にも同時に申込みできるように、関連施設共通申込書の作成を致しました。

下記からデータをダウンロードしてご記入をして下さいますようにお願い致します。

 

PDFで作成されています。

診療情報提供書について

関連施設共通申込書について

緊急短期入所の情報提供について

緊急短期入所の申し込みにあたっては、この書式での情報提供書に記載して頂いた上で受け入れについての検討をさせて頂きます。

 

ご多忙中のことと存じ上げますが、書式をダウンロードないしはプリントアウト(印刷)をしてFAXにて送信して下さいますように宜しくお願い致します。

 

 

Excel(2010)で作成されています。

Web author:Occupational therapist-Takeshi.fujii

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されました

Tel

 

0254-28-7382

 
Fax
 

0254-25-2003

 
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